Dla Państwa wygody udostępniliśmy elektroniczny formularz zgłoszeniowy w procesie rejestracji pacjenta do wybranej poradni POZ, SPECJALISTYCZNEJ oraz STOMATOLOGICZNEJ w naszym zakładzie.

Prosimy o staranne wypełnienie poniższych danych niezbędnych dla realizacji procesu. Po wysłaniu formularza i przetworzeniu zgłoszenia przez naszego pracownika, otrzymają Państwo na podany adres e-mail potwierdzenie ustalenia terminu wizyty.

Maksymalny czas oczekiwania na ustalenie terminu i odesłanie informacji wynosi 3 dni robocze, jednak dokładamy wszelkich starań, aby okres ten był jak najkrótszy.

Proszę o rezerwację
terminu do:*

Dane podstawowe:
Nazwisko:* Imię:*
PESEL:* Data ur.: adres e-mail:*

Poprzednia wizyta w wybranej poradni specjalistycznej, licząc od daty dzisiejszej, miała miejsce w okresie:*

Preferowana godzina rezerwacji

uwagi:

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych do realizacji procesu rejestracji pacjenta (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. 2002, Nr 101, poz. 926 ze zm. oraz Rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych, Dz.U. 2011, Nr 125, poz.712).
* Oświadczam, że powyższe dane identyfikują moją osobę i znane mi są przepisy Kodeksu Karnego o odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych.

*) Pola obowiązkowe